注:本格式用于事实收养公证 收养公证书 ××字第××号
收养人:×××,男,××××年×月×日出生,现住××省××市××街××号。
×××,女,××××年×月×日降生,现住××省××市××街××号。
被收养人:×××,男,××××年×月×日诞生,现住××省××市××街××号。
送养人:×××,男,××××年×月×日降生,现住××省××县××乡××村。
×××,女,××××年×月×日名落孙山,现住××省××县××乡××村。
兹评释收养人×××,×××与被收养人×××的父亲母×××、×××于××××年×月×日协定,收养×××为养子。自该日起,×××、×××与×××协同生活,互相以家长儿女相配,并施行养育职分,已形成事实收养关系。×××是×××的养父,×××是×××的干妈。
中国××省××市公证处 公证员
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